一、部室簡介

自1997實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作以來，醫(yī)院抽調(diào)專人負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作；2012年成立醫(yī)?？?、價(jià)格管理科，隸屬于財(cái)務(wù)部；2020年12月，成立醫(yī)保管理部，下設(shè)醫(yī)保管理科和價(jià)格管理科。現(xiàn)有工作人員14人，醫(yī)?？?人（含醫(yī)保政策咨詢窗口1人），價(jià)格管理科4人。為開展好全院的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格工作，醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和價(jià)格管理委員會(huì)，全院各臨床醫(yī)技科室均設(shè)置醫(yī)保專管員和兼職價(jià)格管理員。

二、部室職責(zé)

全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保障、基金管控、價(jià)格管理工作，協(xié)調(diào)院內(nèi)醫(yī)保、物價(jià)工作，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展、醫(yī)療保險(xiǎn)資金運(yùn)行管理提供支持保障，是醫(yī)院綜合管理的行政職能部門。具體職責(zé)如下：

1.嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，根據(jù)國家、省、市政策法規(guī)要求，制訂、調(diào)整、完善本院醫(yī)保、物價(jià)工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保、物價(jià)各項(xiàng)政策規(guī)定。

2.負(fù)責(zé)審核參?；颊叩尼t(yī)保費(fèi)用，每月對(duì)醫(yī)保拒付費(fèi)用進(jìn)行匯總分析，查找有利證據(jù)，減少拒付費(fèi)用，及時(shí)回籠墊付資金。

3.負(fù)責(zé)對(duì)外溝通、協(xié)調(diào)市醫(yī)保、區(qū)醫(yī)保基金總量控制、每月拒付費(fèi)用、每年飛行檢查、稽核檢查等事宜，報(bào)送醫(yī)保病人的結(jié)算資料到各醫(yī)保局審核。對(duì)內(nèi)督導(dǎo)、管理、培訓(xùn)等工作。

4.負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的收取、審核管理，定期不定期檢查相關(guān)醫(yī)保政策的落實(shí)和執(zhí)行情況，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保工作。

5.負(fù)責(zé)重大疾病審核、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核、異地就醫(yī)審核，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

6.負(fù)責(zé)本院在職職工、合同制職工生育報(bào)銷，異地住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，異地慢性病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，異地離休門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，職工工會(huì)醫(yī)療互助報(bào)銷，工會(huì)職工互助金繳費(fèi)、居民醫(yī)保繳費(fèi)等工作。

7.負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材的價(jià)格進(jìn)行管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)行為。審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格、藥品價(jià)格及醫(yī)用耗材價(jià)格。負(fù)責(zé)醫(yī)院與物價(jià)相關(guān)的日常工作。

8.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目、價(jià)格公示制度，并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用查詢機(jī)、電子顯示屏、公示等進(jìn)行日常維護(hù)。嚴(yán)格執(zhí)行備案制度，做好全院的新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的備案請(qǐng)示。

9.負(fù)責(zé)對(duì)科室進(jìn)行價(jià)格政策（業(yè)務(wù)）指導(dǎo)、培訓(xùn)。定期或不定期對(duì)門（急）診、住院患者費(fèi)用進(jìn)行檢查，對(duì)一些大額醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督跟蹤。接待醫(yī)藥價(jià)格咨詢，及處理價(jià)格投訴事件。

10.協(xié)調(diào)、配合上級(jí)部門開展醫(yī)保、物價(jià)專項(xiàng)檢查，完成上級(jí)部門交辦的各項(xiàng)工作。

11.完成好領(lǐng)導(dǎo)交辦的指令性任務(wù)及臨時(shí)性事務(wù)。